Corrección de la nariz, Rinoplastia

 

¿Históricamente, cuándo fue el comienzo de las cirugías de la nariz?

• Los comienzos de las cirugías de la nariz con el fin de su reconstrucción (plastia de sustitución de la nariz) se pueden encontrar en la India antigua (aprox. siglo 6 a.C.).
• La primera corrección de nariz abierta debida a razones estéticas fue realizada por Jacques Joseph en el año 1898.
• Ya en el año 1904 realizó la primera corrección de nariz cerrada a través de un abordaje interno.

¿Cómo es el procedimiento quirúrgico, si se planea la realización de una corrección de la nariz?

Dependiendo de la extensión de la deformidad, para una corrección de la nariz generalmente se debe esperar una duración de cirugía de 45 min. hasta dos horas. En el caso de diagnósticos extensos con la necesidad de una corrección externa del tabique nasal la cirugía puede durar hasta cuatro horas.  

Una corrección de la nariz más bien pequeña se puede realizar bajo anestesia local. La corrección de nariz propiamente dicha con corrección del cartílago y del hueso etc. se realiza bajo anestesia general. En los últimos casos en general se recomienda una internación hospitalaria de por lo menos 24 hrs.

¿Cómo se realiza la corrección de la nariz?

 

Debido a la estructura compleja de la nariz, la corrección de la nariz es bastante exigente. La nariz se compone de varios cartílagos y huesos, los cuales en relación unos con otros y con la estructura de la piel determinan el aspecto exterior. También en una corrección pequeña muchas veces se deben modificar diferentes estructuras. Primeramente se explicarán en este capítulo los principios básicos, y más tarde se detallarán algunos puntos especiales.

En una corrección estética de la nariz se pueden diferenciar los siguientes puntos fundamentales:

• La corrección de la giba ósea o eliminación de la giba ósea es la forma más frecuenta de corrección de la nariz.
• El aumento o relleno del dorso nasal en general se realiza en pacientes asiáticos.
• Corrección de la punta de la nariz: un modelado exacto en general se logra mejor con una cirugía abierta.
• La corrección de las aletas nasales se considera una pequeña posibilidad de corrección de la nariz que se puede realizar sin problemas con anestesia local.
• Corrección del tabique nasal – enderezar el tabique nasal: especialmente si existen problemas en la respiración nasal 

¿Corrección de la nariz abierta o cerrada?

Las imágenes muestran el trazado de las incisiones en una corrección abierta: con puntitos se representa la incisión dentro de la nariz. En una corrección de nariz cerrada sólo se realiza incisiones en la región de la línea punteada.

Una corrección de nariz cerrada tiene la ventaja de que externamente no dejará cicatrices. El cirujano debe decidir cuándo es adecuada una intervención cerrada o una cirugía abierta. Una eliminación de la giba ósea muchas veces se puede realizar sin problemas con una técnica cerrada.  Pero si se tiene que realizar una corrección más compleja de la punta de la nariz o en la parte cartilaginosa del dorso de la nariz, se prefiere la corrección de nariz abierta debido a la mejor visión. Quedará una pequeña cicatriz en el puente nasal que apenas es visible, aún estando muy cerca. En el caso de puntas de nariz asimétricas, anchas y altas o en narices que ya han sido operadas previamente, la elección más segura es la técnica abierta. En los años 90 estaba de moda corregir casi todas las narices con una técnica cerrada.  Hoy en día la tendencia entre los cirujanos nasales va más bien en dirección a la corrección abierta de la nariz.

Anatomía  - diagnóstico a la palpación

Imágenes: Estructuras importantes en la corrección de la nariz. Las  imágenes a la derecha muestra los cambios que existen en una nariz con giba ósea o nariz larga con giba ósea.

• verde: cartílago alar
• azul: cartílago triangular
• marrón: techo óseo de la nariz

En una cirugía de corrección de nariz casi siempre se tiene que trabajar sobre el techo de la nariz. El techo de la nariz se forma por las partes óseas y cartilaginosas del dorso de la nariz. El límite entre la porción ósea y cartilaginosa del techo de la nariz se puede palpar muy bien sobre el dorso de la nariz. El tercio superior no se puede desviar o mover lateralmente. Esta porción firme está formada por el hueso nasal e internamente por una parte ósea del tabique nasal. La porción más inferior se puede mover en un grado mayor o menor hacia los costados y está formada por cartílago. El techo nasal aquí se delimita por el así denominado cartílago triangular (azul).  Más abajo se encuentra la porción cartilaginosa del tabique nasal.

La punta de la nariz depende de la forma de los cartílagos alares (verde), que se abren como dos mitades de paraguas. Éstos en general se pueden palpar fácilmente, y en algunas personas son visibles.

Eliminación de la giba ósea de la nariz.

El deseo de la eliminación de la giba ósea es uno de los motivos más frecuentes de una corrección de la nariz. Esta giba se origina por el abultamiento óseo y/o cartilaginoso del techo de la nariz. Si la giba no es muy grande, en general es suficiente un limado con una lima de hueso. La eliminación de una giba ósea mediana o grande se realiza – como en un picapedrero- con martillo y escoplo. En este caso a veces es suficiente la corrección de nariz cerrada, si no existen motivos contrarios. En principio se realiza una incisión en la parte cartilaginosa del techo de la nariz y después se introduce un escoplo especial y se elimina el exceso de hueso en el techo de la nariz. Después de extraer el hueso, el techo de la nariz ahora está abierto. Esto se denomina „open Roof“. Para cerrar el techo nuevamente las porciones óseas laterales en el costado de la nariz se tienen que mover hacia la línea media. Esto sólo funciona mediante la fractura de la base de este hueso con otro escoplo.

Corrección de la parte cartilaginosa del tabique nasal

En el marco de una corrección de la nariz con corrección del techo de la nariz, como descrito anteriormente, se adapta también el cartílago triangular (porción cartilaginosa del techo de la nariz). Después de esto también se debe modificar la parte anterior del tabique nasal. En general se baja, con la consecuencia de un descenso de la punta de la nariz y la parte inferior del techo de la nariz. Si no se realiza aquí un acortamiento suficiente, el resultado puede ser la así denominada deformidad en pico de loro, en la cual se observa en el perfil un descenso en forma de arco de la línea del dorso de la nariz (porción inferior). Esto significa la necesidad de una nueva cirugía nasal. En la corrección de narices largas o aguileñas se acorta la parte inferior del tabique nasal, de tal forma que la punta de la nariz se pueda posicionar hacia arriba.

Si existe una desviación del tabique nasal con alteración de la respiración nasal, la corrección nasal también debe incluir la rectificación del tabique nasal, es decir corregir la desviación. Esto es posible mediante incisiones de alivio de tensión, fijación de transplantes de cartílago y suturas especiales. Sólo en los casos más extremos en una torsión o encorvamiento complejo del tabique, éste puede ser extraído completamente para corregir el desvío fuera del cuerpo y ser implantado nuevamente.

¿Cuáles son las particularidades de la correección de la punta de la nariz?

En el marco de la corrección de la nariz, la corrección de la punta de la nariz exige un trabajo sumamente delicado. Incluso pequeñas inexactitudes al colocar las suturas pueden resultar en escalones visibles o asimetrías. En una corrección exacta de una deformidad moderada o grave de la punta de la nariz se recomienda realizar una cirugía abierta. La corrección de la punta de la nariz se puede realizar con anestesia local, pero se recomienda una sedación (estado de sopor) acompañante, por lo menos al principio para hacer más llevaderas las inyecciones dolorosas.

Existen muchas técnicas para la corrección de la punta de la nariz. Los cartílagos alares se pueden afinar en la región que da al techo de la nariz. Si se debilita demasiado el cartílago, puede ser posible un colapso de la entrada externa de la nariz durante la inspiración, el cual disminuye de forma molesta el flujo de entrada de aire. Una punta de la nariz en forma de bola se puede corregir mediante suturas de unión de los cartílagos alares. Suturas de colchón pueden reforzar este efecto. Si el cartílago alar en total es demasiado ancho, se debe realizar un acortamiento en dirección horizontal mediante la eliminación de un segmento o la superposición. A veces también es razonable el reforzamiento del puente de la nariz mediante un transplante de cartílago para mantener la estabilidad en el caso de correcciones mayores en la región de la punta de la nariz.

¿Qué es la corrección de las aletas nasales?

En el caso de la corrección de narices que sobresalen mucho del rostro (proyección importante), después de la bajada del techo de la nariz las narinas a veces pueden parecer demasiado grandes. Ésto también se puede corregir. En la base de la aleta nasal se extrae una porción en forma de cuña y se sutura la herida de tal forma que la cicatriz apenas queda visible en el pliegue de la transición de la aleta nasal a la piel de la mejilla. En esta sutura se debe considerar especialmente la simetría y la estabilidad, ya que aquí en las primeras dos semanas se trata de un punto débil en relación a sonarse la nariz.

Ángulo entre el puente nasal y la línea del labio superior

En una corrección de la nariz se debe considerar especialmente el ángulo entre el puente nasal y el labio superior. Este ángulo, que en el perfil es fácil de estimar, tiene un valor muy importante en la estética de la nariz y por lo tanto en la cirugía de corrección. Mientras que en las mujeres se considera estético un ángulo entre 100 y 110º, en los hombres debería estar entre los 90 y 100º.

Particularidades de la corrección de la nariz asiática y africana.

En las narices asiáticas o africanas existen algunas particularidades en relación a la corrección de la nariz. En comparación con el tipo caucásico (europeos) es más bien típica una base ancha y una naturaleza chata del dorso y la punta de  la nariz. La base ancha se refiere tanto al dorso de la nariz como también a la región de las aletas nasales. Por lo tanto el objetivo de una corrección de la nariz es diferente. Los pacientes muchas veces desean  un aumento o relleno del dorso nasal y de la punta de la nariz. Frecuentemente también desean un alargamiento de la nariz y una corrección de las narinas y aletas nasales, para que ya no se pueda “ver dentro” de la nariz.

El aumento del dorso de la nariz y la punta de la nariz se puede realizar con un implante de silicona, el cual va desde el dorso de la nariz, por la punta de la nariz y llega hasta el puente, o con tejido propio (p. ej. cartílago de la oreja). El implante /transplante se puede adaptar individualmente. Después de la colocación se ubica debajo de la piel y llega desde el dorso de la nariz hasta la punta o hasta el puente nasal. De esta manera no se puede formar una nariz típicamente europea, pero se posibilita la reducción del carácter respingón. Estas técnicas de corrección también se aplican en narices europeas, p. ej. si en la eliminación de la giba ósea se produjo una corrección excesiva y se obtuvo un dorso demasiado hundido, que se denomina nariz en silla.

Corrección de las aletas nasales

Las aletas nasales muy anchas y las narinas grandes se corrigen en principio como se describió anteriormente en la corrección de las aletas nasales. Sin embargo aquí muchas veces se tienen que eliminar cuñas más grandes que en las narices europeas. En aletas nasales que se proyectan mucho hacia los costados se utiliza técnicas de suturas adicionales para obtener un afinamiento importante de la entrada de la nariz. Este tipo de corrección de la nariz se puede realizar con anestesia local.

Lla realización de una corrección de la nariz sin cirugía es posible, por ejemplo para rellenar el dorso de la nariz.

No muchos conocen la posibilidad de una corrección de la nariz sin cirugía. Mediante los así denominados fillers o agentes inertes de relleno como el ácido hialurónico se pueden corregir desigualdades o disimular algo las gibas. Este método se puede utilizar en las siguientes indicaciones, entre otras:

• En narices con un leve hundimiento se puede aumentar el dorso de la nariz por varios milímetros. También en el caso de que por algún accidente o una cirugía ya realizada existan pequeñas irregularidades, el filler constituye una opción de corrección sin cirugía.
• También se puede disimular pequeñas asimetrías.
• Incluso una punta de nariz con un leve descenso se puede disimular sin la necesidad de una cirugía mediante la inyección de un poco de ácido hialurónico en el punte de la nariz y la consiguiente corrección del ángulo nasolabial.
• Sin embargo una giba ósea sólo se puede eliminar mediante una cirugía nasal. Pero en el caso de una pequeña joroba se puede inyectar un poco de ácido hialurónico por encima de la joroba (en la hendidura entre la joroba y la frente). Así se logra disimular la pequeña giba.

En una corrección de la nariz sin cirugía se debe tener en cuenta que este método no lleva a una reducción, sino a un aumento o relleno de las estructuras nasales. Por lo tanto sólo está indicado en casos, en los que se quiere realizar un mejor contorno o un aumento de la nariz. Además el efecto del tratamiento tiene una duración limitada, en general de 12-18 meses, según el tipo de ácido hialurónico utilizado.

 

¿Cómo es el postoperatorio?

Los tipos de tratamientos postoperatorios no se pueden generalizar. Las diferentes técnicas, los diferentes cirujanos y pacientes requieren de diferentes tratamientos postoperatorios.

• Tamponamientos 
  En la cirugía estética de corrección de la nariz no es necesario el tamponamiento de toda la fosa nasal, a no ser que se haya tenido que realizar una corrección mayor del tabique o los cornetes nasales. Solamente se colocan pequeños tamponamientos de apoyo de tejido esponjoso en la porción anterior de la nariz. El retiro de estos tamponamientos nasales no es doloroso.
• Yeso nasal 
  Si en la corrección de la nariz se tuvo que fracturar el hueso nasal, se hace necesaria la utilización de un yeso nasal, que generalmente se dejará por un período de dos semanas. Sin embargo en casos que no se corrigió el hueso, muchas veces también se recomienda la utilización de una férula con el fin de reducir la inflamación. En los casos más leves es suficiente una tira adhesiva de aproximación. Hoy en día muchas veces se usa un yeso de material plástico que se fija sobre un vendaje adhesivo.
• Puntos 
  Después de una corrección de nariz abierta los puntos en el puente nasal se retiran aproximadamente a los 7-10 días.
• Comportamiento 
  Después de una corrección de nariz es recomendable mantener el tronco en una posición elevada. El enfriar la zona puede disminuir la inflamación de los párpados. No se debería sonar la nariz, ya que esto podría influir negativamente en el resultado de la operación. Si es necesario sonarse la nariz o estornudar, se debe realizar con la boca abierta para disminuir la presión. Al limpiarse la nariz no se debe refregar la zona, es mejor realizar pequeños toques. Si se movilizan las costras, pueden aparecer nuevas inflamaciones o sangrados. Además no es recomendable hablar demasiado en los primeros días después de una corrección de nariz. Se debe cuidar de no mover demasiado la musculatura de la mímica.
• Deportes
  Al principio la nariz aún está sensible a golpes y el hueso aún no está bien fijado. Por lo tanto se deben evitar los deportes por un período de 4-6 semanas, especialmente los deportes de contacto o de pelota.
• Modelado de la nariz
  El modelado de la nariz es un proceso más bien largo, cuya parte más importante seguramente esté finalizada a los tres meses posteriores a la cirugía. Después sólo se verán cambios muy pequeños. En el caso de narices largas o muy grandes se debe tener mucha paciencia en relación a la reducción o encogimiento del excedente de piel.

 

¿Qué complicaciones pueden aparecer en una corrección estética de la nariz?

Un proverbio sabio de los cirujanos dice que sólo existen dos tipos de cirujanos que no conocen las complicaciones: 

Unos no operan, y los otros son mentirosos.

Su cirujano plástico debería asesorarle detalladamente acerca de las posibles complicaciones y los signos de alerta correspondientes, para poder reconocerlos a tiempo y tratarlos de forma suficiente para evitar algo peor.

A continuación se describirán brevemente las complicaciones más importantes que pueden aparecer después de una corrección de la nariz:

• Inflamación o hinchazón
  Después de una corrección de la nariz pueden aparecer inflamaciones importantes en la región de los párpados superiores e inferiores, de las mejillas y la porción media de la frente. Esto depende de la extensión de la cirugía. Para minimizar las inflamaciones, son de mucha ayuda las medidas desinflamantes: enfriamiento de la zona, posición elevada del tronco al dormir y medicamentos correspondientes.
• Hematomas
  Las inflamaciones descritas anteriormente muchas veces se acompañan por hematomas en la piel. Un hematoma real, que se ubica por debajo de la hipodermis, sería una excepción.
• Sangrados
  En general se pueden evitar mediante una hemostasis cuidadosa y una posterior compresión. Si en la fosa nasal aparecen sangrados importantes, en general los vasos sanguíneos se cauterizan con electrocauterización (corriente eléctrica) y posteriormente se colocan tamponamientos en las fosas nasales. 
• Alteraciones de la sensibilidad de la piel después de la corrección de la nariz
  En la corrección estándar de la nariz un empeoramiento de la sensibilidad de la piel es típico. Ya que la piel del dorso de la nariz se debe separar del hueso para poder corregir el mismo, se seccionan los nervios, aún los más pequeños. Por lo tanto en un principio el dorso de la nariz se siente entumecido, sin sensibilidad. Demora meses hasta que la sensibilidad de la piel regrese. 
• Alteraciones en la cicatrización después de una corrección de la nariz
  Las así denominadas cicatrices hipertróficas (o en el peor de los casos queloides) son más bien raras en la región de la nariz.
• Lesión de estructuras vecinas (muy poco frecuente)
  • Lesión del nervio olfatorio (N. olfactorius) en las cirugías más profundas.
  • Protrusión con el escoplo hasta el seno frontal o maxilar
• Infecciones
  Las infecciones después de una corrección de la nariz son muy poco frecuentes.
• Desgarro de la herida / sutura
  En la corrección abierta de la nariz se debe cuidar mucho la sutura en el puente de la nariz. Aún con un golpe muy pequeño se podrían desgarrar o separar las suturas finas. Esto también vale para las suturas internas no visibles del cartílago dentro de la nariz. 
• Resultado cosmético insatisfactorio
  Antes de una corrección de nariz el cirujano debe comprender el deseo del paciente y estimar la posibilidad de poder realizarlo. Si a partir de una nariz larga con giba ósea se desea obtener mágicamente una pequeña nariz respingona, ésto resulta prácticamente imposible. Si existe insatisfacción debido a razones quirúrgicas o la aparición de complicaciones, en general esto significa la necesidad de una nueva cirugía nasal. 
• Aquí no se tratará el riesgo de la anestesia general o local.

Otros temas

• Corrección del mentón /aumento del mentón
  La corrección de la nariz muchas veces se combina con la corrección del mentón mediante un implante para lograr un efecto positivo sobre todo el perfil. Esta combinación se denomina entonces corrección del perfil  o plastia de perfil.